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关于印发《重庆市农业保险承保理赔管理实施细则》的通知
发布时间:2015-09-17      分享到:
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各财产保险公司重庆(市)分公司、利宝保险有限公司,市保险行业协会:

为规范农业保险承保理赔业务管理,切实维护参保农户利益,根据中国保监会农业保险承保理赔管理暂行办法规定,我局制定了《重庆市农业保险承保理赔管理实施细则》。现印发给你们,请遵照执行。执行中发现问题及时向我局报告。

                                 重庆保监局

                              2015915

重庆市农业保险承保理赔管理实施细则

第一章 总则

第一条 为规范农业保险承保理赔业务管理,切实维护参保农户利益,防范农业保险经营风险,保障农业保险持续健康发展,根据《中华人民共和国保险法》、《农业保险条例》等相关法律法规,以及保监会《农业保险承保理赔管理暂行办法》的相关要求,制定本细则。

第二条 本细则适用于种植业保险和养殖业保险业务。价格保险和指数保险等创新型业务、以及森林保险业务另行规定。

第二章 承保管理

第三条 保险公司应确保农户的知情权和自主权。

保险公司应在投保单、保险单上作出足以引起投保人注意的提示,并向投保人说明投保险种的保险责任、责任免除、合同双方权利义务、理赔标准和方式等条款重要内容。

严禁在农户不知情或不同意的情况下,通过其它机构或个人编制投保资料,垫缴保费,以农户名义投保。严禁虚构保险合同、虚报承保数量。严禁以农户家属或他人名义对同一标的重复投保,对同一投保人一次投保标的地址为两个或两个以上的,须在保单中逐项载明,载明地址须与承保数量(面积)对应。严禁在农业保险承保过程中强制搭售商业保险。严禁承保未达到承保条件的标的。严禁将对保险标的不具有保险利益的组织或个人作为被保险人。

第四条 保险公司应确保客户信息真实完整。

对于自然人投保的,须采集投保人和被保险人姓名、身份证号码、居住地址、联系方式等信息。

农业生产经营组织作为一个单独法人投保的,须采集农业生产经营单位的法人营业执照、组织机构代码证、法定代表人身份证等证件代码及复印件,以及住所地、联系人、联系方式等信息。

村民委员会、农业生产经营组织等组织农户集体投保的,须采集分户投保清单。投保清单应包括投保组织者名称、联系人、联系方式,以及被组织投保的每位农户姓名、身份证号码、联系方式、居住地址等信息,并由村民委员会或农业生产经营组织盖章确认。

承保业务单证应由投保人或被保险人本人亲笔签名或盖章,分户清单应由被保险人本人签字确认。特殊情形可以由投保人或被保险人直系亲属代为办理,同时注明其与投保人或被保险人的关系。

第五条 保险公司应确保保险标的信息准确完整。

养殖险保险标的信息至少包括品种、投保数量、标识信息、养殖地点等信息。

种植险保险标的信息至少包括品种、投保数量、地点位置(村组)、权属信息(包括土地承包经营权证书或土地承包经营租赁合同编号、权属人姓名、权属面积等)等。被保险人确实无法提供土地承包经营权证书或土地承包经营租赁合同的,应由乡镇级以上相关主管部门出具证明材料,证明材料内容应包括实际种植面积、土地来源(明细到户)、未办理土地流转备案的原因等。

第六条 保险公司应强化投保信息的录入管控。

保险公司应在核心业务系统中将客户信息、保险标的信息以及保费金额、保险费率、自缴保费、保险金额、保险期间等其他信息设置为必录项,并将原始承保资料扫描后导入核心业务系统。集体投保的,必须将投保分户清单逐户录入核心业务系统。信息不完整的,不得签发保单。

第七条 保险公司应严格执行承保前实地验标。

凡单一农户投保能繁母猪20头以上的、育肥猪100头以上的、牛10头以上的、农作物30亩以上的,必须由保险公司工作人员实地验标。集体投保的,必须由保险公司工作人员逐村实地验标,验标比例不低于每村投保农户数量的3%。验标内容包括核查保险标的位置、数量、权属和风险状况等。

第八条 保险公司应制定实地验标规范。

保险公司应规范制作并妥善保管验标记录。验标记录应详细记载验标工作开展情况,并附能够证明保险标的唯一性的影像、被保险人和投保人签字确认的证明材料。验标影像应使用防修改或具备即时上传功能的设备拍摄,并能反映查验日期。

养殖险验标影像至少包括养殖场所正面照、全景照、圈舍养殖情况照、标的标识佩戴影像、验标人员现场影像、与养殖户或代表人合影、能够反映标的所属村组影像等。对于奶牛等大型牲畜,验标影像应能够区分个体特征及佩戴标识。被保险人为规模养殖场的,验标影像还应包括经营许可资料和保险标的防疫凭证。

种植险验标影像至少包括标的现场影像、标的权属证明、验标人员现场与种植户的合影、能够反映标的所属村组影像等。鼓励通过GIS等具有GPS定位及识别功能的测量工具实地查验。

第九条 保险公司应强化承保抽检管控。

市级保险机构应制定并严格执行承保抽检制度。对单户投保能繁母猪300头以上的、育肥猪2000头以上的、牛300头以上的、农作物200亩以上的,市级保险机构须实地抽检投保数量,并留存抽检人签字确认的抽检记录。

第十条 保险公司应强化核保管控。

农业保险应由市级以上保险机构集中核保。保险公司应规范农业保险核保流程管控,建立并严格执行关键岗位分离制度和核保责任追究制度。设置专岗、专人负责农业保险核保工作,按险别、保额等细化核保权限。

要严格核查保险标的的权属、标识信息、数量、实地验标、承保公示等关键要素,以及承保业务单证(包括分户投保清单)上投保人或被保险人本人签字或盖章的真实性,录入信息(包括分户投保信息)与原始承保资料信息的一致性,不符合规定要求和缺少相关内容的,不得核保通过。

保险公司核心业务系统要对农业保险投保信息必录项录入的完整性进行管控,录入不全的,系统应设置为无法核保通过。采取系统自动核保的,应确保不降低承保标的真实性管控要求,否则不能实施自动核保。

第十一条 保险公司应严格批改管理。

保险标的承保后,除基本信息录入错误、财政补贴比例发生变化等情形外,严禁对承保保单进行批改(退)操作确需批(退)的,须由市级以上保险机构签批。

凡投保人与被保险人不一致的,批改(退)业务须取得被保险人同意的书面证明,并留存被保险人联系电话进行回访。对于财政给予保费补贴的农业保险,以投保数量高于实际数量为由批减(退)财政补贴资金的,须提供县级以上政府部门调查凭据及财政部门处理意见。

批减(退)农户自缴资金必须通过汇款或网上银行等无背书功能的转账支付方式及时足额支付到与农户名称一致的银行账户或“一卡通”财政补贴专户。涉及财政补贴资金批减(退)的,应支付划缴保费补贴的对公账户。

第十二条 保险公司应加强收费出单管理。

严格执行农户自交保费“见费出单”。保险公司应在确认收到农户自缴保费后,方可出具保险单。严禁以虚假理赔、虚列费用、虚假退保或者截留挪用保险金、挪用经营费用等方式冲销投保人应缴的保险费或者财政给予的保险费补贴。

保险单或保险凭证应发放到户。对集体投保的农户,须逐户签发简易保险凭证,并留存由农户本人亲笔签字的签收回执。特殊情形可以由农户直系亲属代为签收。简易凭证上至少应包含以下内容:单证流水号、保单号、农户信息、险种、标的数量(面积)、标识信息(养殖业)、保费(分自缴保费和财政补贴保费)、保险金额、保险期间、报案及咨询投诉电话、产品简易说明等。

第三章 理赔管理

第十三条 险公司应规范报案管理。

理赔报案应由市级以上保险机构通过全国统一客服专线电话集中受理。对分支机构转报案或其它受委托机构代报案的,应在理赔系统内进行标识,记录报案人身份。

保险分支机构或其它受委托机构转报案时,应详细说明被保险人姓名、住址、联系方式、投保和受灾情况等。转报案须在接到农户报案当日进行。转报案的保险分支机构应建立台账,记录农户报案时间、灾情等基本情况,并留存备查。

第十四条 保险公司应强化查勘定损管控。

保险公司应在接到报案后24小时内组织查勘。因不可抗力或重大灾害等原因难以及时到达的,应及时与报案人联系并说明原因。对单户被保险人一次性出险生猪5头以上的、牛3头以上的、能繁母猪3头以上的、农作物10亩以上的,须由保险公司自行组织查勘定损。其他情况,可委托基层农业、畜牧等机构协助办理赔案鉴定,并由保险公司组织抽查复核,抽查比例不得低于全年委托查勘标的数量的10%。种植业保险一次灾害造成的承保标的损失范围超过一个行政村的,应逐村查勘。保险公司委托第三方开展灾情鉴定的,须选择具有农业专业技术资格的机构并出具加盖该单位公章的相关鉴定依据。

保险公司应及时核定损失并将定损结果确定到户。种植业保险发生保险事故造成绝收的,应在报案后20日内完成损失核定;造成部分损失的,应在农作物收获后20日内完成损失核定。养殖业保险应在接到报案后3日内完成损失核定。发生重大灾害、大范围疫情以及其他特殊情形除外。损失核定确需较长时间的,保险公司应做好解释说明工作。

第十五条 保险公司应制定查勘定损工作规范。

保险公司应使用可防修改或具备即时上传功能的设备拍摄查勘影像。查勘影像必须清晰可辨识,并采用原始影像格式上传到理赔系统。查勘影像至少包括查勘人员与保险标的合影、被保险人或其代理人、拍摄时间、拍摄位置(包括反映标的所属村组)标的全貌及受损情况、农户身份证明文件及“一卡通”或其它银行账号、查勘报告、定损确认书等养殖业查勘必须拍摄死亡标的耳号标识。耳号标识掉落或污损的,应由被保险人提供说明。种植业查勘必须拍摄受损标的权属信息

保险公司应规范制作并保存查勘报告、定损确认书等资料。查勘报告须反映查勘时间、保险标的所在地址(村组)、农户姓名、联系方式、出险数量、标识或权属信息、受损情况等。养殖业病死标的赔案查勘报告必须包括农业畜牧部门出具的病死畜禽无害化处理证明,否则保险公司不得支付赔款。现场查勘报告、定损确认书必须由农险查勘定损人员、被保险人签字确认,特殊情形可以由被保险人直系亲属代为办理,同时注明其与被保险人的关系。

第十六条 保险公司应强化复勘监督。

市级保险机构应加强理赔复勘监督。对养殖险报损金额10万元以上或种植险报损金额50万元以上的赔案,须由市级保险机构独立组织复勘。

第十七条 保险公司应规范立案管理。

保险公司应在确认保险责任后,及时立案。报案后超过10日尚未立案的,业务系统应强制自动立案。保险公司应逐案进行立案估损,并根据查勘定损情况及时调整估损金额。

第十八条 保险公司应严格核赔管控。

农业保险应由市级以上保险机构集中核赔。保险公司应规范农业保险的核赔流程管控,设置专岗、专人负责农业保险核赔工作,合理设置各级核赔权限。要严格核查查勘报告、损失清单、查勘影像、受损保险标的数量、受损保险标的耳号标识或权属、理赔公示等关键要素,重点核实赔案的真实性和定损结果的合理性,不符合规定要求和缺少相关内容的,不得核赔通过。采取系统自动核赔的,应确保不降低赔案真实性管控要求,否则不能实施自动核赔。

严禁封顶赔付、平均赔付,严禁少赔、拖赔、无理拒赔。拒赔案件必须理由充分、证据确凿。对于不属于保险责任的,应在核定之日起3日内向被保险人发出拒赔通知书,并做好解释说明工作,严禁仅以口头方式拒赔。

第十九条 保险公司应及时足额履行赔偿义务。

保险公司与被保险人达成赔偿协议后10日内支付赔款。保险合同对赔偿保险金的期限有约定的,保险公司应当按照约定履行赔偿义务。对受灾面积大、社会影响大的赔案,保险责任已经明确,但一时难以确定最终损失金额的,保险公司应对可以确定损失的金额按照法律规定先予赔付。

保险公司应严格执行赔款到户要求。农业保险赔款应通过汇款或网上银行等无背书功能的转账支付方式支付,并留存有效支付凭证。财务支付的收款人应与被保险人一致,不得委托支付到农业合作社、乡镇、村等单位。保险公司应在赔款支付后3日内通过短信、电话等方式通知被保险人。

第四章 协办业务管理

第二十条 保险公司应规范协办业务授权。

保险公司应加强自身能力建设,自主经营,自设网点。在基层服务网点不健全的区域,保险公司可以委托基层财政、农业等机构协助办理农业保险的业务宣传、农户自缴保费收取、投保及理赔清单造册、保险凭证发放、赔案鉴定、承保理赔信息公示、数据统计等服务工作。

保险公司委托基层农业、财政等机构协助办理农业保险,要与协办机构签署书面协议,明确双方权利义务和相关工作标准,将受托机构的工作质量与工作经费支付相挂钩,并在协议附件中具体列明协办的机构和指派人员名单。

市级保险机构应于每年1231日前将全辖确定的次年农业保险协办机构和人员名单报重庆保监局备案。协办机构和人员发生变化的,应于当季度末报重庆保监局备案。

第二十一条 保险公司应强化协办工作监督。

制定协办业务管理办法,加强对协办业务的培训和管理,对受托机构开展的服务工作进行全程监督,确保其规范运作。应将协办业务的合规性列为公司内部审计的重点,发现问题要及时处理、纠正。

第二十二条 保险公司应规范工作经费支付。

委托基层农业、财政等机构协助办理承保、理赔工作,需支付工作费用的,应取得符合国家有关财经规定的有效票据后,通过转账方式支付。保险公司应加强工作费用管理,确保工作费用仅用于协助办理农业保险业务,不得挪作他用。严禁以其他方式变相列支工作费用。

第五章 内控管理

第二十三条 保险公司应强化财务管理。

农业保险应单独立账,独立核算损益。应当建立农业保险预收保费台账,保证资金专款专用。市级保险机构应加强监督管理,并对农业保险资金入账、登记等情况负责。严禁虚挂应收保费,虚假冲销应收保费,挪用、隐瞒、转移、截留保费。确保农险专项费用列支真实性。

第二十四条 保险公司应严格执行承保理赔公示制度。

对于集体投保业务,保险公司应在村委会或合作社公告栏公示承保、理赔分户清单。公示期不少于3天,公示信息至少应包含:投保农户姓名、身份证号码、投保数量(面积)、出险日期、损失数量(面积)、损失程度、赔款金额、监督电话等内容。监督电话应包含全国统一服务电话、分支机构客服电话及保险监管机关投诉电话。公示情况使用防修改的设备拍摄留存,影像应能准确反映公示内容、地点及公示起止日期。除实地公示以外,还应通过公司网站等渠道,公示农业保险经营情况、保险标的信息和出险、理赔情况等。

农户提出异议的,保险公司应进行调查核实后据实调整,将结果反馈并留存工作记录。对集体投保的农户,保险公司应根据理赔公示反馈结果制作分户理赔清单,列明被保险人姓名、身份证号、银行账号和赔款金额,由被保险人或其直系亲属签字确认。

    第二十五条 保险公司应建立健全回访制度。

回访工作应由市级以上保险机构集中管理。原则上电话回访应由市级以上保险机构负责开展。市级以下机构开展面谈回访的,市级保险机构应进行抽检。保险公司应建立回访管理台帐,详细记录回访时间、地点、对象和回访结果等内容。采取电话回访的应留存语音资料备查,面谈回访的应保留书面记录并由面谈对象签字确认。

在保单签发后45日内,保险公司要向被保险人回访核对投保基本信息,至少包括核实保险标的的权属和数量、自缴保费、告知义务履行以及承保公示等情况,成功回访数量不低于投保农户数量的3%。对集体投保的,要逐村进行回访,成功回访数量不低于每村投保农户数量的3%对规模经营主体投保的,应进行全部回访,回访成功率应达到100%

在结案后30日内,保险公司要逐案向被保险人回访赔款支付基本信息,至少包括核实受灾品种、损失情况、查勘定损过程、赔款支付、理赔公示等情况。对同一被保险人同一保险期限内赔款金额合计超过5万元的,除电话回访外,须进行面访。

第二十六条 保险公司应建立健全投诉处理制度。

保险公司须使用全国统一客服专线电话受理农业保险投诉。农户投诉能现场处理的,应即时答复。不能立即答复的,对事实清楚、争议情况简单的投诉案件,保险公司应当自受理之日起10个工作日内作出处理决定。对重大、疑难投诉案件,保险公司应当自受理之日起30日内作出处理决定。情况复杂的,经本单位保险消费投诉处理工作责任人批准,可以延长期限,但延长期限不得超过30日,并告知投诉人延长理由。处理决定作出之日起5个工作日内,应当将相关内容告知投诉人。

保险公司应建立管理台帐详细记录投诉时间、投诉事宜和处理结果等内容。

第二十七条 保险公司应建立分级审核和内部稽核制度。

根据承保、理赔涉及的数量和金额合理确定审核权限,留存审核手续,落实各层级、各环节的管理责任。保险公司市级机构应定期对分支机构农业保险业务进行核查,并于每年1231日前将当年核查结果报告重庆保监局。

第二十八条 保险公司应加强承保理赔档案管理。

承保档案至少包含投保单、保险单、保单签发回执、保费发票或收据等。达到实地验标要求的,应包含实地验标影像。集体投保的,应包含农户签字(章)确认的分户投保清单和公示影像。承保档案应于签单后30日内装订归档,并加盖公司骑缝章,严禁拆装更换。

理赔档案至少包含保单抄件、索赔申请书、查勘报告、定损确认书、事故证明(病死标的无害化处理证明等)、理算书、查勘定损影像、理赔资料接收回执、被保险人银行卡或“一卡通”账户、赔款支付证明等集体投保的,应包含公示影像。如出现大面积灾害须共用以上资料的应在赔案卷宗中备注。理赔档案应于结案后30日内装订归档,并加盖公司骑缝章,严禁拆装更换。

第二十九条 险公司应强化信息系统管控。

保险公司应建立支撑农业保险承保理赔管理、风险控制和客户服务全流程化的信息管理系统,实现承保、理赔、财务信息系统实时无缝联接、自动校验和管控,实时监控农业保险承保理赔情况,具备数据管理和统计分析功能,严禁人为篡改系统数据。

承保、理赔系统应实现关键要素的校验管控。承保时必录项信息缺失的,包括无标识、权属信息的,系统控制不予承保。理赔时无查勘影像的,系统控制不予核赔通过。集体投保的承保、理赔分户信息不一致的,系统应控制不支持赔款支付。业务系统应具备养殖险标的标识唯一性的审核,养殖险出险标的标识须在结案时系统内自动注销。

第三十条 保险公司应切实改善服务能力。

保险公司要加强农业保险承保理赔服务资源配置,建立分支机构服务能力标准,建立与业务规模相匹配的基层服务网络。切实投入专业人员、设备和经费等资源,充分利用现代农业信息科技成果及先进手段,提高承保理赔工作的质量和效率。区县级分支机构应配备农险专职人员和专用查勘设备,且农险专职人员和专用查勘设备数量能够满足农业保险业务管理和服务要求。开办种植险的必须配备具有GPS定位及识别功能的测量器材。

保险公司应加强防灾防损工作,因地制宜地开展预警、防灾、减损等工作,提高农业抵御风险的能力。

第六章 行业自律

第三十一条 市保险行业协会要及时组织各公司讨论、研究行业自律的相关措施,制定有针对性和操作性的自律公约和标准,改进农业保险承保理赔服务质量。

第三十二条 市保险行业协会组织开展自律检查。对检查中发现的违约行为,严格执行自律惩戒。对涉嫌违法违规行为及线索,及时移交重庆保监局调查处理。

第七章 附则

第三十三条 本细则自印发之日起施行。

第三十四条  本细则所称“以上”、“以内”,均包含本数或本级。

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