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关于印发《重庆机动车辆保险理赔服务标准》的通知
发布时间:2017-03-14      分享到:
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各财产保险公司重庆(市)分公司,市保险行业协会:

为进一步提高机动车辆保险理赔服务质量,持续提升保险业社会信誉和消费者满意度,我局根据近年来相关制度的实施情况,对《重庆机动车辆保险理赔服务标准》进行了修订。现印发给你们,请遵照执行。

 

    重庆保监局  

2017年3月14日


 

重庆机动车辆保险理赔服务标准


第一章 总则

第一条为改善保险公司的理赔服务质量,提高诚信、便捷、文明理赔服务水平,根据《中华人民共和国保险法》及相关法律法规,制定《重庆机动车辆保险理赔服务标准》(以下简称《标准》)。

第二条本《标准》涉及的理赔服务标准包括礼仪规范标准、告知义务标准、资料收集标准、理赔时效标准、定损标准、回访及投诉处理标准六方面。

第三条本《标准》适用于依法在重庆市开展机动车辆保险业务的财产保险公司(以下简称“保险公司”)。

第四条本《标准》的适用范围原则上为在渝保险公司承保(含互联网保险公司归属于重庆的线上车险业务)、且出险地点在重庆市内的车险案件。其中理赔时效中定损确认、赔偿协议协商、发出赔款支付指令的适用范围限于仅涉及财产损失的车险案件及涉及人伤案件的财产损失处理部分。

第五条保险公司应高度重视机动车辆保险理赔服务,按照本《标准》要求,建立不低于本《标准》的服务标准或承诺,并通过加强管理、合理充足配置理赔资源等措施,不断提升服务水平,为客户提供优质的服务。

第二章 礼仪规范标准

第六条保险公司应制定规范标准的服务礼仪和语言规范,要求理赔服务人员做到诚信服务、及时服务、热忱服务、主动服务,体现出良好的保险职业道德和精神风貌。

第七条保险公司营业职场应提供专门用于接待客户的服务场所,场所应保持干净、整洁、有序,保证有足够的接待人员和窗口,并将与客户办理事项相关的宣传介绍、提示、流程、制度等内容醒目地张贴在周围。

第八条保险公司理赔服务人员应着整洁、规范的工作装,佩戴工作牌。工作牌内容包括:公司名称、姓名、所在部门、照片等。查勘车辆应按照公司视觉识别标识统一喷涂外观。

第九条保险公司理赔服务人员应使用规范的服务用语,热情接待客户,做到有问必答,耐心、详尽、专业。

第三章 告知义务标准

第十条保险公司对客户的告知内容应包括理赔服务承诺、索赔须知、服务电话、理赔信息查询方式、人伤案件赔偿依据等。告知方式包括在营业网点明显位置张贴、互联网公布等形式。保险公司应建立健全理赔信息便捷查询通道,确保客户通过营业网点、电话、互联网等渠道查询包括理赔进度、节点时间、理赔结果等关键信息。

第十一条保险公司在具体理赔环节应告知客户以下事项:

(一)在接报案环节,保险公司接到报案时应提醒客户需注意的事项,告知报案受理结果,并将报案号、理赔人员联系方式通过电话、短信、即时通讯工具等方式告知客户。

(二)在查勘环节,保险公司应就不同的事故类型告知客户不同的查勘处理方式,向客户告知“索赔须知”,并进行必要讲解。“索赔须知”至少应包括:索赔程序指引、索赔需提供的资料、理赔投诉电话、理赔信息客户自主查询方式方法以及其他注意事项等。未能现场收齐索赔资料的,应告知客户上门收取或线上收集资料的服务电话和服务方式。

(三)在定损环节,保险公司应在损失项目、金额核定后,与客户进行确认。

(四)在核赔环节,保险公司应采取书面、电话、短信或其他合理有效的方式就赔付事项、赔偿金额等与客户达成赔偿协议,并区分交强险、商业险赔付情况将赔款金额、免赔额、赔付比例等理赔结果信息告知客户。与客户达成赔偿协议的书面协议、电话录音、短信收发记录等资料应作为重要业务档案按相关规定妥善保存。

(五)在赔款支付环节,保险公司向银行发出支付赔款的转账指令后,应通过短信、电话等方式通知被保险人。

第四章 资料收集标准

第十二条保险公司应结合理赔服务的实际情况,本着以客户为中心的原则,在规范理赔服务、满足监管要求及内控需要的基础上,尽量精简理赔所需单证。鼓励保险公司在风险可控的前提下,逐步推行单证电子化,减少纸质单证使用。

保险公司需要客户提供资料的要求和范本,应在所有营业场所摆放供客户索取,同时要在公司网站提供电子版本供客户下载。对于保险公司已经留存且能满足赔案要求的资料,包括保单正本、保费收据等,不应在索赔时重复采集。

第十三条对于全案索赔金额在5000元(含)以内仅涉及车辆损失,事实清晰、责任明确的赔案,保险公司应整合索赔告知、索赔申请、委托授权、查勘记录、损失确认、资料收集等内容,推行“多合一”单证,对于其中的单方道路交通事故赔案,保险公司不得强制要求客户提供责任认定证明材料。

第十四条对于全案车辆损失金额2000元(含)以内的赔案,保险公司应根据与客户确认的损失结果,减免汽车维修发票直接赔付给被保险人,保险车辆给第三者车辆造成损害的,客户不能提供已向第三者赔偿凭据的除外。超出2000元的,客户如到保险公司合作的维修企业维修车辆的,可由保险公司与维修企业直接交接发票,客户不再提供。

第十五条对于因大面积气象灾害导致的赔案,应以气象部门公布的气象报告为准,保险公司不应要求客户提供气象证明。

第十六条对于轻微人伤赔案,保险公司应减免被保险人提供通用单证以外的其他索赔单证。

轻微人伤赔案是指保险车辆给第三者造成人身损害,赔偿金额在1000元以内,被保险人和伤者在事故现场自愿达成赔偿并签订书面赔偿协议书的案件。

通用单证仅限于:驾驶员《机动车辆驾驶证》、被保险机动车辆《机动车辆行驶证》、被保险人身份证、伤员身份证原件及复印件;索赔申请书;被保险人银行帐户信息;交管部门出具的事故责任认定书或调解书。

第十七条对于查勘定损现场未采集到的索赔资料,在重庆市区域范围内保险公司应提供上门便利。鼓励保险公司创新证件、证明信息采集途径和方式。上门服务方式可采取:

(一)保险公司工作人员上门收取。

(二)保险公司委托快递公司、邮政单位等第三方服务机构上门收取。

(三)客户和保险公司双方认可的其他合理方式。

涉及人伤的赔案,如被保险人要求保险公司工作人员上门收取索赔资料,且资料交接地点在渝中区、南岸区、九龙坡区、沙坪坝区、大渡口区、江北区、渝北区、北碚区、巴南区9个城区范围内,保险公司应满足被保险人要求。

第十八条客户按要求准备并提交索赔资料后,保险公司应将索赔资料接收齐全结果通过《索赔单证接收回执》、电话或法律法规认可的其他方式及时主动告知客户,并在理赔系统中准确记录收取资料时间和内容,妥善保存告知客户的凭据资料。向客户告知索赔资料接收齐全后,保险公司不得以资料不全为由要求客户提供其它资料。若客户提交索赔资料不符合要求,保险公司应一次性向客户告知其还需补充的索赔资料,并妥善保存告知客户的凭据资料。

第五章 理赔时效标准

第十九条保险公司服务电话应365天*24小时接受报案和咨询。电话应保持畅通,电话转人工服务后20秒以内接通率应不低于85%。

第二十条保险公司查勘人员应在客户出险报案后10分钟内主动与客户联系。

第二十一条保险公司或客户认为需要进行现场查勘的,保险公司查勘人员与客户确认事故地点后,应在以下时限内到达查勘现场:

(一)主城区、设有分支机构的远郊区县城区范围内应在接到报案后30分钟内到达。

(二)其它地区应在接到报案后1小时内到达。

(三)如遇到上下班高峰、意外事故等不可抗力事件导致延误,查勘人员应主动告知客户并约定具体到达时间。对于确实无法赶赴现场的,应及时给予客户相应处理意见,以便客户办理索赔相关手续。

第二十二条涉及人伤的赔案,保险公司应在接到报案后1日内,指派一名人伤专员完成与客户的主动联系,并在接到报案后7日内完成对住院伤者的首次探视。人伤专员全程负责客户人伤案件的相关咨询服务,及时为客户解决理赔流程中遇到的疑难问题,指导客户收集、整理索赔资料单证,主动告知可供客户选择的纠纷调解方式。

第二十三条保险公司应当自收到索赔申请和有关证明及资料之日起1日内,对事故是否属于保险责任作出核定。情形复杂的,按相关法律法规和保险合同的约定作出核定。不属于保险责任的,保险公司应当自做出核定之日起3日内向被保险人或受益人发出拒赔通知书并说明理由,将索赔单证扫描存入系统后,退还相关索赔资料。

第二十四条保险公司应在以下时限内确定损失项目、金额,并与客户进行确认,与客户就定损事项或金额存在严重分歧除外。

(一)估损金额2000元(含)以内的赔案,应在查勘工作当日内完成。

(二)估损金额2000元至1万元(含)以内的赔案,应在查勘工作完成之日起2日内完成。  

(三)估损金额1万元至5万元(含)以内的赔案,应在查勘工作完成之日起7日内完成。

(四)估损金额5万元至10万元(含)以内的赔案,应在查勘工作完成之日起10日内完成。

(五)估损金额10万元以上的赔案,应在查勘工作完成之日起16日内完成。

(六)对涉及隐损、特殊或稀有车型等复杂案件可与客户约定定损期限。

对与客户另行约定定损起始时间的,保险公司应自约定起始时间点起在上述规定时限内完成定损工作,并在理赔信息系统上留存相应时间记录。

第二十五条对于与客户约定上门收集索赔资料的案件,保险公司应当在接到客户通知后2日内完成上门服务工作。

第二十六条对属于保险责任的赔案,保险公司应在以下时限内就赔偿协议与客户进行协商:

(一)赔款金额1万元(含)以内的赔案,应在收齐索赔资料后的1日内进行协商。

(二)赔款金额1万元至5万元(含)以内的赔案,应在收齐索赔资料后的3日内进行协商。

(三)赔款金额5万元至10万元(含)以内的赔案,应在收齐索赔资料后的5日内进行协商。

(四)赔款金额10万元以上的赔案,应在收齐索赔资料后的8日内进行协商。

赔付事项、赔偿金额与定损确认损失项目、金额一致的,视同已达成赔偿协议。

第二十七条保险公司应在与客户达成赔偿协议后1个工作日内向银行发出支付赔款的转账指令,并通知被保险人。

第二十八条对属于保险责任范围,但最终赔偿金额尚未核定的案件,应自收到索赔申请和有关证明及资料之日起60日内,根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付。最终确定赔偿数额后,支付相应差额。

第二十九条保险公司应对同时符合下列条件的涉及人伤赔案的医疗费,按照不低于预估医疗费赔偿金额(扣除已垫付抢救费用)40%的额度,在取得事故责任认定书、客户书面要求、预估医疗费所必要的证明材料后5日内进行预赔付:

(一)责任明确、客户与伤者达成一致,且客户书面提出要求;

(二)预估医疗费在3万元(含)以上的,或者客户有残疾、孤寡、低保户等经济困难情况,预估医疗费在1万元(含)以上的。

客户书面要求应作为重要业务档案,按相关规定妥善保存。

第六章 定损标准     

第三十条定损应按照公开、公平、公正的原则,准确、合理、快速地核定保险事故的损失。

第三十一条保险公司应制定统一的受损配件换修标准,原则上单个配件维修工时费达到全新配件报价60%(含)以上的应不再予以维修,而应直接更换全新配件。未经客户同意,保险公司不得将损余物资折归客户。

第三十二条保险公司应确保客户自由选择维修单位的权利,不得强制指定或变相强制指定车辆维修单位。

第七章 回访及投诉处理标准

第三十三条保险公司应建立客户回访制度,设立专职人员,在赔款支付15个工作日内进行回访,各公司应根据案件量确保一定回访比例。

第三十四条保险公司应将客户满意度作为回访重点内容,并妥善保存相关回访录音或其他回访记录。

回访内容应包括:案件情况真实性、理赔服务质量、赔款领取情况等。回访方式应首先采用电话回访,电话回访不成功的,可以采用面访等其他合理有效的方式回访。

第三十五条保险公司应根据有关规定建立投诉处理机制,设立相关部门和岗位,建立客户投诉登记处理台帐,妥善处理各类投诉。

第三十六条保险公司应建立赔案纠纷调解的内设机构,配备调解专员,负责处理保险公司与客户间、客户与伤者间的理赔纠纷调解。

保险行业协会纠纷调解委员会在客户自愿的前提下,开展赔偿纠纷的争议调解,增加赔案纠纷调解的选择面。

第八章 附则

第三十七条本《标准》所指期间除明确工作日外,均指自然日。

第三十八条本《标准》所指客户为被保险人,或受被保险人委托办理相关理赔事项的人。

第三十九条受保险公司委托进行查勘、估损等理赔活动的保险中介机构,参照本《标准》执行。

第四十条将查勘、估损等理赔服务委托保险中介机构的保险公司,应当与保险中介机构签订相关协议,协议中应对保险中介机构满足本《标准》有关规定提出要求。

 

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